按照市人大常委会2022年监督工作计划，近期市人大常委会调研组深入市医疗保障事务中心、通江县医保事务中心、壁州街道春长坪社区、杨柏镇贾村观村、巴州区医保局、巴州区水宁寺镇、巴州区水宁寺镇新庙村、恩阳区柳林镇、明阳镇龚家梁社区等地，通过实地察看、听取汇报、查阅资料、座谈讨论、问卷调查等形式，对全市城乡居民基本医疗保险情况开展调研。现将调研情况报告如下。
一、基本情况
2022年全市参加城乡居民基本医疗保险283.51万人（本地居民参保282.21万人，市外人员在巴中参保1.3万人），参保率99.18%，其中，特困人员、低保人员、防止返贫监测对象、已稳定脱贫人口四类重点人员实现100%参保，全民医保目标基本实现；全年城乡居民基本医疗保险收入、支出分别为27.11亿元、24.82亿元，基金当期结余2.29亿元，实现“收支平衡、略有结余”目标。截至2022年底，全市城乡居民基本医疗保险基金滚存结余16.33亿元，城乡居民医保结余资金静态可支撑7个月，基金运行整体安全可控。
二、主要工作
近年来，市人民政府高度重视城乡居民基本医疗保险工作，把城乡居民基本医疗保险工作作为一项重要民生工程来抓，紧紧围绕人人“病有所医、医有所保”的目标，以健全“覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范、可持续的多层次医疗保障体系”为抓手，建制度、严监管、促改革、强保障、优服务，各项工作高效推进，取得了显著成效。
（一）制度体系逐步完善。修订完善医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，筑牢民生健康托底防线；出台促进普惠型商业健康保险发展指导意见，指导“巴惠保”落地实施，助推商业健康保险与基本医疗保险有效衔接。目前，全市已初步构建起以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充，层层递进、功能互补、有机衔接的多层次医疗保障体系。
（二）服务能力持续提升。推进医保服务事项“一窗受理、后台审核、综合出件”柜员制服务，将参保缴费等16项事项一次性下沉乡镇（街道），将信息更新等8项事项下沉村（社区）办理，群众办理医保事项实现就近“一次办”；协同中国银行、农业银行、邮储银行、建设银行、工商银行等5家机构一次性布局35个医保一体化智能自助服务点，市、县（区）15分钟医保服务圈初步构建；高标准建成市、县（区）医保经办服务大厅，全面建成乡镇（街道）、村（社区）医保服务站点，打通了医保服务群众“最后一米”，群众医保获得感、幸福感进一步提升。
（三）基金监管不断规范。修订完善医保付费总控办法，医保基金分配使用更加科学合理、公开透明；组织开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传月活动，充分激发广大群众参与医保监督的积极性；2022年督促指导1721家定点医药机构开展医保基金使用问题自查自纠，146家医药机构主动退回违规使用基金343.28万元；依法对1721家定点医药机构组织实施了现场检查、抽查复查，追回违规违约资金3863.28万元，处罚款1238.3万元，约谈和通报批评1519家，暂停医保协议49家，移送司法、纪检监察机关23件，曝光典型案例1819件，打击欺诈骗保高压震慑态势持续巩固。
（四）乡村振兴有效衔接。出台《巴中市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施细则》，优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类资助67万特殊困难群众城乡居民参保费1.6亿元，确保了困难群众应保尽保；争取上级医疗救助资金2.67亿元，分类医疗救助18.93万人次，发放救助资金1.63亿元，切实解决困难群众无钱看病的问题，助力巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。
二、存在的问题
近年来，我市城乡居民医疗保险工作在基金征收、制度完善、基金监管、优化服务等方面虽取得明显成效，但在调研中发现还存在以下问题。
（一）宣传力度不够。广泛利用各种媒体、通过各种方式宣传医疗保险相关政策不够深透，特别是医保政策调整后，村（社区）入户宣传、利用新媒体宣传还有待加强，个别群众对医保政策认同度较低。由于城乡居民医保个人缴费部分逐年上涨，出现抱有侥幸心理的选择性参保（只给老人、小孩或身体有病的人员参保，年轻力壮的人员不参保）、因费用多不愿参保（一些人口较多的家庭，认为整个家庭年度一次性要交纳上千元参保费太多，如果不生病就是白交纳）的现象。2022年以来，参保人数同比下降近11万人。
（二）信息共享不畅。全市城乡居民参保部门之间信息共享还不够及时、顺畅，医保部门在获取、比对未参保人员信息方面工作难度还比较大。个别部门认为城乡居民参保是医保部门的事，工作协同配合还不到位。
（三）管理仍有漏洞。近年来，医保部门虽然在基金监管方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些定点医疗机构为追求经济利益，小病大医、过度检查、过度治疗，一些参保人员欺诈骗保，违规违法行为时有发生，由于其行为具有一定的复杂性和隐蔽性，医保部门在监督管理和执法过程中难以获取关键证据，快速抓住违规违法线索，打击取证难、认定难。
三、几点建议
结合存在的问题，提出以下几点建议。
（一）深入宣传发动，压实工作责任。建议市人民政府将城乡居民参保纳入民生事业兜底，进一步完善参保考核办法，建立科学合理、严格逗硬的参保考核制度，进一步压实工作责任，调动村（社区）干部的积极性，广泛开展医保政策宣传、参保动员等工作，及时消除群众对医保政策认识的误区，引导群众积极主动参保，持续提高参保率。
（二）建立协作机制，实现数据共享。建议建立全市城乡居民参保联席工作会议制度，明确市级相关部门工作责任，建立信息共享机制，不断提高城乡居民参保信息比对的时效。建议由市人民政府办公室牵头，召开一次有公安、大数据、农业农村、卫生健康、医保等部门参加的工作协调会议，解决医保征缴中信息不对称、数据未共享的问题。
（三）依法严格管理，堵住基金漏洞。市人民政府及相关部门应紧扣贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，为人民群众“看病钱”、“救命钱”架设“高压线”，织密扎牢医保基金监管的制度笼子，加强使用环节的监管，加大对一些定点医疗机构、参保人员恶意骗保的违法行为的通报、处罚、惩治力度，构建政府、社会、行业、机构、个人于一体的监管体系。
