巴中市人大常委会：
根据会议安排，现将全市城乡居民基本医疗保险工作情况报告如下，请予审议。
一、工作开展情况
近年来，市人民政府坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，在市委的坚强领导下，在市人大常委会的监督指导下，始终将城乡居民基本医疗保险作为一项重大民生工程持续推进，围绕人人“病有所医、医有所保”目标，夯基础、建制度、严监管、促改革、优服务，推动全市医疗保障事业取得新突破、实现新发展。
（一）夯基础，提升保障能力。大力实施全民参保计划，不断夯实医保发展根基。2019年以来，全市城乡居民医保参保率一直稳定在98%以上，“四类重点人员”实现100%参保，全民医保格局基本实现。严格基金收支和使用预算管理，强化基金中长期精算和风险预警，全力防控基金运行风险。2019—2022年，累计争取上级财政补助资金67.12亿元，报销621.48万人次住院、门诊慢特病和普通门诊医疗费用99.84亿元，人均住院费用政策范围内报销比例保持在70%左右，参保居民基本医疗需求得到有效解决，为巩固脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接提供了坚实的健康保障。截至2022年底，全市城乡居民基本医疗保险基金滚存结余16.33亿元，静态可支撑7个月，基金运行整体安全可控。
（二）建制度，促进全民健康。建立城乡居民门诊共济保障制度，着力解决居民门诊费用无法报销的痼疾，累计帮助减轻药费负担2100余万元；出台城乡居民高血压、糖尿病“两病”用药保障政策，扩大城乡居民门诊慢特病病种保障范围，帮助10余万名患者得到长期稳定用药保障。完善医疗救助制度，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，筑牢50余万困难群众健康托底保障。指导普惠型商业健康保险“巴惠保”落地实施，协助引导22.5万人参与投保，助推商业健康保险与基本医保有效衔接。通过接续努力，初步构建起以城乡居民基本医疗保险为基础、大病保险为延伸、医疗救助为托底、商业保险为补充，层层递进、功能互补、有机衔接的多层次医疗保障体系。
（三）严监管，维护基金安全。出台医保付费总控办法，医保基金分配使用实现全流程公开透明。制定医保基金监管改革实施方案、医保基金使用管理办法等制度，探索实施医保信用管理，建立健全行刑、行纪无缝衔接执法体系，构建形成以法治为保障、信用管理为基础的监管制度体系和执法体系。聚焦医保基金使用社会反响突出、违法违规高发频发领域，扎实推进打击欺诈骗保专项治理行动。2019年以来，综合运用智能审核、日常巡察、交叉检查、举报核查等方式，依法对全市1721家定点医药机构组织实施了全覆盖检查，累计追回违规违约资金11718.74万元，约谈和通报批评1519家，暂停医保协议52家，移送有关部门38件，曝光典型案例1871件，有力维护了基金安全和群众合法权益。
（四）促改革，着力降价减负。建立健全药品和耗材带量采购使用常态化机制，累计推动353个集采药品和7个品种高值耗材落地实施，药品平均降价50%以上，高值耗材均价由万元以上降至千元以下，帮助4.5万余人及时用上质优价廉的新药好药，节约费用超过2亿元。健全完善医疗服务项目价格形成机制和动态调整机制，新制定315项、调整139项医疗服务项目价格，探索实施互联网复诊等4项“互联网+”医疗服务项目，试点开展了11个病种的日间手术项目，填补了我市医疗服务项目价格空白，较好满足了群众多元化就医需求。深入推进以DRG付费为主，按病种付费、人头付费、床日付费为补充的多元复合支付方式改革，初步建立起“总额预算、结余留用、超支分担”的责任共担机制，医疗费用不合理增长势头得到有效遏制。
（五）优服务，增进民生福祉。全面落实“一件事一次办”“营商环境放管服”改革要求，出台医保服务一次性告知清单，全市医保业务实现无差别受理、同标准办理。统一在市、县（区）、乡镇（街道）、村（社区）设置医保办事窗口或站点，下沉16项事项到乡镇（街道）、8项事项到村（社区）办理，布局打造15分钟医保服务圈，推动“村医通”落地177个村（社区）卫生室，全市医保服务办理实现“就近能办、多点可办、少跑快办”。指导1676家医药机构接入异地就医平台，有序开通跨省门诊慢特病、普通门诊等异地就医直接结算服务，配套推出“掌办”“网办”等便捷备案方式，全市参保居民50%以上异地就医实现直接结算。携手与成渝地区、川东北四市等地签订医保协同发展协议，落实区域内医保关系无障碍转移等10余项合作事项，助力10余万人享受到便捷跨区域服务。支付疫苗和接种费用2.55亿元，有力助推了疫情防控。
二、存在的主要问题
近年来，我市城乡居民基本医疗保险事业发展虽然取得了一定成绩，但与国家医保改革发展要求和人民群众期盼相比，还有不小差距。
（一）征收压力持续加大。随着国家清理重复参保以及参保渠道的多元化、便捷化，我市大量外出务工城乡居民和大学生等群体选择了在异地参保，全市城乡居民医保参保人数呈逐年下降趋势，且该趋势可能长期持续，基金征收压力日渐加大。
（二）基金监管形势严峻。通过近几年持续的专项治理，欺诈骗保违法现象基本消除，但医疗机构过度检查、过度治疗、过度用药等问题仍然存在，且违规手段越来越隐蔽，医保基金监管任重道远。
（三）支付方式较为单一。目前，我市DRG付费已上线运行，但覆盖面窄，符合中医药服务特点和针对基层基础病种的医保支付方式还未建立，单病种付费、按人头付费、日间手术付费等具有疾病特点的支付方式还不完善，在满足群众多元化医保支付方式上还存在一定差距。
三、下步工作打算
下一步，市政府将坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照市委决策部署，在市人大及其常委会的监督指导下，聚焦建设“公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保”目标，不断织密城乡居民医疗保障网，让城乡居民看病就医更有保障，努力为建设“三市两地一枢纽”、谱写中国式现代化巴中新篇章贡献力量。
（一）夯实健康保障基石。做好“乙类乙管”后新冠感染疫情防控医疗保障工作，动态抓好药品目录、医疗服务项目、医用耗材的动态维护工作，切实保障城乡居民就医购药、报销相关医疗费用。加强医保政策宣传解读，精准实施参保扩面，全面落实医疗保障待遇清单制度，确保城乡居民人人参保、待遇应享尽享，坚决守住规模性因病返贫致贫底线，巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。
（二）健全完善制度体系。健全城乡居民筹资和待遇调整机制，调整完善门诊血液透析患者单病种付费和精神病床日付费政策，推进医疗救助市级统筹，巩固拓展“两病”门诊用药保障机制，完善罕见病用药保障制度，引导推动“巴惠保”规范发展，配合做好基本医疗保险省级统筹，促进多层次医疗保障体系有效衔接，满足群众多元化健康保障需求。
（三）深化重点领域改革。全面实施以DRG付费为主的多元复合付费改革，健全符合中医药特点的支付方式，充分发挥医保在“三医联动”中的杠杆撬动作用，切实提升医保基金使用效益。持续扩大集采药械覆盖面，畅通落地实施渠道，让更多集采药械惠及群众。健全完善医疗服务项目价格动态调整机制，稳妥有序调整更多医疗服务项目价格，补齐本地紧缺医疗服务项目短板，满足城乡居民就近就医需求。
（四）提升依法治理水平。健全完善医保基金监管执法制度体系，加强监管队伍建设和执法能力培训，推动医保监管向专业化、常态化和制度化转变。推进医保信用体系建设，探索医保引入第三方参与监管，畅通医保社会监督渠道，促进医保政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。强化医保监管部门联动协同，合力打击欺诈骗保违法行为，加大典型案例曝光力度，确保基金运行安全。
（五）优化公共服务供给。扎实推进市、县（区）经办服务大厅、乡镇（街道）医保窗口和村（社区）医保服务站标准化规范化建设，不断扩大医保智能终端和“村医通”落地范围，落实更多服务事项下沉基层办理，确保城乡居民办理医保事项就近“最多跑一次”。扎实推进异地就医即时结算联网扩围，不断拓展跨区域医保服务事项，让城乡居民跨区域办事更便捷。加快医保信息化建设，加大医保电子凭证全流程运用和三级医疗机构移动支付建设力度，推动更多服务“网办”“掌办”，不断提升医保服务水平和广大人民群众的医保获得感幸福感。
